Aanmelden Therapie en Persoonlijke Ontwikkeling

AANMELDFORMULIER THERAPIE EN PERSOONLIJKE ONTWIKKELING

Voor aanvang van de eerste behandeling ontvangen ik graag van u onderstaand formulier zo volledig mogelijk ingevuld. Op deze manier kan ik de behandeling zo goed mogelijk starten.

Door het versturen van uw gegevens, gaat u tevens akkoord met het Privacy Beleid.

Toegepaste Kinesiologie
Paul van der Lugt

    Geslacht*

    Geboortedatum*

    Achternaam*:

    Voornaam*:

    Voorletters*:

    Adres*:

    Postcode*:

    Woonplaats*:

    Telefoon/Mobiel*:

    E-mail*:

    Huisarts/ Specialist*:

    Ziektekostenverzekeraar + Polisnr*:

    Aanvullend verzekerd?:
    JaNee

    IBAN Bankrekening voor incasso:

    Naam Bankrekening, inclusief voorletters:

    Burgerservicenummer*:

    ID-, Paspoort- of Rijbewijsnummer*:

    Opleiding/ Beroep:

    Datum eerste behandeling:

    Toestemmingsverklaring volwassenen*:

    Hierbij geef ik toestemming voor behandelingen bij G.P. van de Lugt

    Toestemmingsverklaring kind (<18 jaar)*:

    Hierbij geven beide gezaghebbende ouders/voogd toestemming voor behandeling van:

    Naam Kind:

    Naam Ouder 1:

    Naam Ouder 2:

    Naam Voogd:

    Hierbij geef ik toestemming voor behandelingen van mijn kind bij G.P. van de Lugt

    Wat is / zijn uw huidige klacht(en) en wat is uw hulpvraag?*

    Leeftijd en eventuele datum vermelden bij onderstaande vragen.

    Operaties:

    Ongelukken (met en zonder littekens):

    Belangrijke psychische gebeurtenissen (vroeger en nu):

    Grote infectieziektes (vroeger en nu):

    Inentingen (vooral als kind) klachten gehad?:

    Alcohol en tabak/drugs gebruik (vroeger en nu):

    Langdurig verblijf in het buitenland en waar?:

    Zwangerschap/ Miskraam/ Abortus/ IVF:

    Soort anticonceptie:

    Medicijnen (vroeger en nu):

    Allergieën:

    Door het versturen van uw gegevens, gaat u tevens akkoord met het Privacy Beleid